Revenu

Québec

 

Remplir uniquement les sections mentionnées plus bas.

Ne pas modifier les autres sections du formulaire.

Nous retourner une copie du formulaire complété par courriel ou par télécopieur (514-800-2933).

Chaque membre de votre famille (incluant vos enfants de 17 ans et plus) doivent remplir et signer ce formulaire.

Poster l’original de la procuration à l’adresse suivante:

          Revenu Québec

          C. P. 3000, succursale Place-Desjardins

          Montréal (Québec) H5B 1A4

 

  • 1b NAS

  • 02 Sexe

  • 2a Nom de famille

  • 2b Prénom

  • 3 à 5c Adresse

  • 51a Prénom

  • 51b Nom de famille

  • 70 Signature

  • 72 Date

Revenu

Canada

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Chaque membre de votre famille (incluant vos enfants de 17 ans et plus) doivent remplir et signer ce formulaire.

 

  • NAS

  • Prénom

  • Nom

  • Nom du contribuable

  • Signature du contribuable

  • Date de signature